Пожилой больной в практике терапевта

Дворецкий Л.И. В статье обсуждаются вопросы рационального ведения больных пожилого и старческого возраста с учетом особенностей данного контингента. Подчеркиваются важность интегрального подхода к пожилому пациенту, а также необходимость широкой общеклинической подготовки курирующего врача, его осведомленности и практической ориентации в различных смежных клинических дисциплинах. Основной акцент в лечебно-профилактической помощи пожилым должен быть сделан на внебольничных формах ведения больных. Важное значение имеет своевременная диагностика не только соматических, но и разнообразных психических нарушений у пожилых, в частности депрессий. Рассматриваются вопросы рациональной фармакотерапии, основные проблемы, связанные с лекарственной терапией в гериатрической практике, подчеркивается необходимость достижения согласия между врачом и пожилым больным. The paper discusses effective management of elderly and old patients with regards to their specific features. It emphasizes that it is important to apply an integral approach to treating the elderly and it is necessary that the practitioner should have a medical background, knowledge, skills in different applied clinical disciplines. In the treatment and prevention of diseases in the elderly, great emphasis is laid on their extrahospital management. Of great importance is the timely diagnosis of not only somatic, but also mental disorders, including depressions, in the elderly. The aspects of effective pharmacotherapy, main problems associated with drug therapy in geriatric care are dealt with in the paper. There must be compliance between a physician and an elderly patient. Л. И. Дворецкий, ММА им. И. М. Сеченова L. I. Dvoretsky, I. M. Sechenov Moscow Medical Academy При ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы, что требует он него профессиональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данного возрастного контингента, знание которых во многом позволяет определить стратегию и тактику ведения пожилого больного. Особенности больных пожилого и старческого возраста Основными особенностями больных пожилого и старческого возраста являются: наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем; часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность); преимущественно хроническое течение заболеваний; атипичность клинических проявлений заболеваний; наличие "старческих" болезней; социально-психологическая дезадаптация. Происходящие по мере старения организма изменения в структуре и метаболизме тканей неизбежно отражаются в той или иной степени на функции ряда органов и систем, а, следовательно, и на количественных показателях, получаемых при лабораторно-инструментальных обследованиях пожилых. Известно, что с возрастом снижаются показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтрации. Скорость оседания эритроцитов с возрастом имеет тенденцию к возрастанию. По мере старения происходит относительное увеличение массы жировой ткани и уменьшение мышечной, в тoм числе снижение массы дыхательных мышц (диaфpaгмы), что может быть одним из факторов развития дыхательной недостаточности и снижения с возрастом величины ЖЕЛ. Наблюдаются также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани (остеопороз, спондилез). Возможно выявление возрастных изменений при эндоскопических и ультразвуковых исследованиях желудочно-кишечного тракта. Возрастные инволюционные изменения со стороны различных органов и систем при отсутствии у врача соответствующих знаний могут ошибочно расцениваться как проявление той или иной патологии, в результате чего врач проводит все новые и новые обследования, а в ряде случаев и назначает неоправданно лечение. Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является полиморбидность, т.е. наличие у большинства из них нескольких заболеваний, каждое из которых имеет свои специфические проявления, особенности течения, осложнений, различный прогноз, по-разному влияет на качество жизни и требует соответствующей индивидуализированной терапии. Следует иметь в виду, что в условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность, и в то же время различные проявления могут потенцировать друг друга, усиливая клинические симптомы (умеренная анемия у пожилого больного с сопутствующей ИБС может ухудшать функциональный класс стенокардии или вызывать клинические проявления сердечной недостаточности). Кроме того, развитие какого-либо заболевания часто вызывает у пожилых декомпенсацию сопутствующей патологии, например, манифестация или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни, декомпенсация сахарного диабета при пневмониях или травмах и т.д. Наличие у пожилого больного полиморбидности требует от курирующего врача максимальной осведомленности и практической ориентации в различных смежных областях и интегрального клинического подхода к ведению больного. Не менее важной клинической проблемой гериатрии являются трудности диагностики, одной из причин которых принято считать особенности течения заболеваний у пожилых [1, 2]. Нередко такие острые заболевания, как пневмония, патология органов брюшной полости и ряд других протекают со стертыми проявлениями или манифестируют различными неспецифическими симптомами (лихорадка, нарушения со стороны ЦНС, анемия и др.). В целях своевременной и правильной диагностики не следует забывать, что привычные локальные признаки органного поражения могут отсутствовать, а вышеуказанные клинико-лабораторные синдромы представляют основные проявления заболевания. Так, лихорадка у пожилых может быть одним из основных, а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного, инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости. Сиптоматика со стороны ЦНС (заторможенность, неадекватность, спутанность сознания), традиционно расценивающаяся у стариков как проявление сосудистого или атрофического процесса, нередко является клиническим дебютом пневмоний, в то время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать, особенно у обезвоженных больных. Неясные анемии в пожилом возрасте требуют исключения не только В12-дефицитной анемии или скрытой кровопотери из желудочно-кишечного тракта, но и таких заболеваний, как сепсис, пиелонефрит, туберкулез (анемии хронических заболеваний). Для больных пожилого и старческого возраста характерна социально-психическая дезадаптация. Социальный статус пожилого с возрастом меняется, что связано прежде всего с выходом на пенсию, утратой близких и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями самообслуживания (тяжелые инвалидизирующие заболевания, ухудшение экономического положения). Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, покинутости. В результате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные cocтояния, депрессии, ипохондрический синдром. Указанные симптомы или синдромы могут исчезать после устранения неблагоприятных условий, однако в ряде случаев требуют врачебного вмешательства [3]. В связи с этим очевидна необходимость приобретения врачом общей практики навыков и умений в области ведения данной категории пациентов, тем более что, как известно, различные соматические заболевания позднего возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдромами, как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, нарушение когнитивных функций. Кто должен лечить пожилых? В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в позднем возрасте и необходимостью специфического подхода к ведению пожилого больного eще в начале нашего столетия делались попытки выделения гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную клиническую дисциплину [1]. В России специальность врача-гериатра введена лишь в 1994 г. и место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения пока определено недостаточно четко, а егофункциональные обязанности реализуются не в полной мере. К тому же все еще ограничены возможности последипломного образования по геронтологии и гериатрии. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, от которого в связи с этим требуются широкая общеклиническая подготовка, умение решать многие смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении пожилого больного практически постояннно обращается за помощью к узким специалистам, возлагая на них большие надежды как в диагностическом, так и лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занимается лечением "своей" патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами. Нередко больным пожилого и старческого возраста консультанты-специалисты назначают малоинформативные, обременительные для их возраста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту запоздалой и ошибочной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли [4]. Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа). Нетрудно себе представить, что одни только визиты (нередко повторные) к соответствующим специалистам с целью cвoeвpeмeннoгo распознавания осложнений и назначения терапии не всегда под силу пожилому пациенту. Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, в частности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и "мягкими" деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются интернистами в силу их недостаточного знакомства с этой патологией. Кроме того, довольно высока частота психических нарушений, маскирующихся различными проявлениями со стороны внутренних органов (соматоформные расстройства). Наиболее типичны разнообразные кардиалгии, имитирующие ИБС, гипервентиляционный синдром, нарушения функции кишечника и др. Недостаточное знакомство врачей с подобными проявлениями или просто незнание таковых (только 40% интернистов обнаруживают осведомленность в этой области) приводят к настойчивому поиску патологии со стороны внутренних органов, проведению ряда неоправданных обследований, усугубляющих депрессивные и фобические расстройства, не говоря уж о назначении медикаментозного лечения, обычно не только малоэффективного,

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311,